Cholesterinwerte verstehen: Was dein Lipidprofil wirklich verrät

Das Lipidprofil gehört hier in Neuseeland zu den am häufigsten angeordneten Bluttests – und zu den umstrittensten. Zumindest in Teilen. Die meisten bekommen ihre Ergebnisse, suchen nach dem roten Text und landen in einem von drei Lagern: Panik, Abwinken oder Warten auf den Anruf aus der Arztpraxis.

Besonders häufig kommt das Thema bei zwei Gruppen auf: bei Frauen in der Perimenopause und bei Menschen, die sich kohlenhydratärmer ernähren. Bei beiden verschieben sich die Werte oft, und beide haben Besseres verdient als „Cholesterin zu hoch, hier ist ein Statin“ auf der einen Seite oder „Cholesterin spielt keine Rolle“ auf der anderen.

Hier erfährst du, was du vor deiner nächsten Blutuntersuchung wissen solltest – speicher dir das für alle Fälle ab!

Fang mit Non-HDL an, nicht mit LDL

Bei den meisten Lipidprofilen wird das LDL berechnet, nicht gemessen. Die gängige Friedewald-Formel schätzt es als Gesamtcholesterin minus HDL minus Triglyzeride geteilt durch 2,2.

Auch wenn diese Zahl so verlässlich wirkt (und alle Aufmerksamkeit auf ihr liegt): Dein Labor misst dein LDL gar nicht. Es misst drei Dinge: Gesamtcholesterin, HDL und Triglyzeride. Das LDL ermittelt es dann per Subtraktion. Es nimmt den Gesamtwert, zieht das HDL ab, zieht eine Schätzung des Cholesterins ab, das in einem dritten Partikel namens VLDL steckt, und was übrig bleibt, wird als dein LDL ausgewiesen.

Diese VLDL-Schätzung ist das schwache Glied. Auf einem Standard-Lipidprofil gibt es dafür keinen Test, also leitet das Labor sie mithilfe einer festen Faustregel aus deinen Triglyzeriden ab. Die Regel funktioniert gut, solange die Triglyzeride im Normalbereich liegen. Sind die Triglyzeride hoch, fällt die Schätzung zu groß aus – und weil sie abgezogen wird, wird zu viel vom Gesamtwert abgezogen. Dein LDL wird dann niedriger angegeben, als es tatsächlich ist; das ist eine bekannte Schwäche der Friedewald-Formel.

Das ist ein bisschen so, als wolltest du herausfinden, was in einem Paket steckt, indem du das Ganze wiegst und dein geschätztes Gewicht der Verpackung abziehst. Schätzt du die Verpackung zu schwer, wirkt der Inhalt leichter, als er ist.

Gut zu wissen: Der Fehler geht nur in eine Richtung. Hohe Triglyzeride lassen das LDL besser aussehen, als es ist, niemals schlechter. Wenn deine Triglyzeride also erhöht sind und dein LDL beruhigend ausgefallen ist, ist das die Zahl, bei der du vorsichtig sein solltest. Einem hohen LDL bei normalen Triglyzeriden kannst du dagegen vertrauen.

Non-HDL-Cholesterin steht oft schon auf deinem Befund, und falls nicht, kannst du es in etwa zwei Sekunden selbst ausrechnen: Gesamtcholesterin minus HDL. Es erfasst alle potenziell atherogenen (die Arterien schädigenden) Partikel in der Probe, nicht nur das LDL, es hängt nicht davon ab, ob du nüchtern warst, und es kostet nichts extra.

ApoB

Jedes atherogene Partikel trägt genau ein Molekül Apolipoprotein B. ApoB ist also eine direkte Zählung der Partikel, die sich in einer Arterienwand festsetzen können, statt einer Schätzung dessen, was in ihnen steckt.

Wenn apoB und LDL-Cholesterin nicht übereinstimmen – und das passiert häufiger, als man denkt –, ist es apoB, das das Risiko abbildet. Eine Analyse in JAMA Cardiology aus dem Jahr 2022 führte Daten der UK Biobank mit zwei großen lipidsenkenden Studien zusammen und kam zu dem Ergebnis, dass Cholesterin- und Triglyzeridkonzentration praktisch nichts mehr zur Risikovorhersage beitrugen, sobald apoB berücksichtigt war.

ApoB gehört in Neuseeland nicht zum Standard-Lipidprofil, aber du kannst danach fragen, und der Test ist günstig. Wenn deine Ärztin oder dein Arzt wegen deiner Cholesterinwerte besorgt ist, ist es sinnvoll, diesen Wert ebenfalls bestimmen zu lassen.

Das Verhältnis von Triglyzeriden zu HDL

Viele nutzen das TG:HDL-Verhältnis als hilfreichen Anhaltspunkt für die Insulinsensitivität.

Was es nicht ist: ein Maß dafür, wie viele atherogene Partikel du mit dir herumträgst. Ein günstiges Verhältnis gleicht ein hohes Non-HDL nicht aus. Du kannst insulinsensitiv sein und trotzdem viel apoB haben. Die Verhältniswerte unterscheiden sich je nachdem, wo du lebst, weil unterschiedliche Umrechnungsfaktoren gelten.

LDL-Partikelgröße

Das TG:HDL-Verhältnis sagt auch etwas über die Größe der LDL-Partikel aus. Früher ging ich davon aus, dass ein hohes LDL kein Grund zur Sorge ist, wenn deine LDL-Partikel groß und leicht sind (wie es ein optimales TG:HDL-Verhältnis nahelegen würde) statt klein und dicht.

Die EPIC-Norfolk-Studie stellte jedoch fest, dass der Zusammenhang mit der LDL-Partikelgröße vollständig verschwand, sobald die Partikelzahl berücksichtigt wurde. Jedes Partikel trägt ein apoB, ob groß oder klein – deshalb ist die Partikelgröße kein so schützender Faktor, wie ich früher dachte (und wie du es vielleicht hörst).

Wenn du in der Perimenopause bist, rechne mit Veränderungen

Die SWAN-Studie begleitete etwas mehr als tausend Frauen über ihre letzte Menstruationsblutung hinweg – mit dem ausdrücklichen Ziel, Veränderungen durch das Älterwerden von Veränderungen durch die Menopause zu trennen. Gesamtcholesterin, LDL und apoB stiegen im Jahr vor und im Jahr nach der letzten Periode jeweils stark an. Nach diesem ersten Jahr blieben sie hoch, stiegen aber nicht weiter. Im Gegensatz dazu kletterten Glukose, ein Gerinnungsfaktor und andere Risikofaktoren weiter nach oben – ein Hinweis darauf, dass der Übergang die Veränderung der Cholesterinwerte erklärte und nicht einfach das Älterwerden.

Wenn sich deine Werte also Ende vierzig oder Anfang fünfzig verändern, wie es häufig vorkommt, dann erhöht diese stärkere Belastung durch Cholesterin tatsächlich dein Risiko – und das ist ein Grund, dir dein Lipidprofil genau anzusehen, statt es abzutun und die Sorge um dein Cholesterin für irgendeine Big-Pharma-Verschwörung zu halten.

Wenn du dich Low Carb ernährst

Wenn du Kohlenhydrate einschränkst, können sich deine Cholesterinwerte verändern – das heißt aber nicht automatisch, dass jede Person mit veränderten Cholesterinwerten ein hohes Risiko hat. Klinisch betrachtet (und laut Fachliteratur) sehen wir bei vielen Menschen mit schlechter Stoffwechselgesundheit und zu viel Körperfett mit dem Gewichtsverlust eine Verbesserung ihrer Blutfettwerte. Umgekehrt kann das LDL bei Kohlenhydratreduktion ansteigen, teilweise erheblich, und das passiert vor allem bei schlanken, stoffwechselgesunden Menschen.

Welche langfristigen Folgen das hat, ist derzeit unklar. Eine Studie zu sogenannten Lean Mass Hyper-Respondern wurde Anfang dieses Jahres von JACC: Advances zurückgezogen – auf Wunsch des Autorenteams selbst, nachdem Probleme bei der Plaque-Analyse aufgetaucht waren. Das Team hat die Bedenken selbst angesprochen und auf den Rückzug gedrängt, was ihm hoch anzurechnen ist. Für die untersuchte Kohorte ist unklar, ob die hohen Cholesterinwerte problematisch sind oder nicht. Langzeitdaten zu klinischen Endpunkten haben wir weder in die eine noch in die andere Richtung.

Ein Befund ist eine Momentaufnahme, keine ganze Geschichte

Das Hilfreichste, was du tun kannst, ist vermutlich, deine alten Befunde herauszusuchen. Ein Non-HDL von 5,5, das vor fünf Jahren noch bei 3,5 lag, ist eine völlig andere Situation als eines, das dein ganzes Erwachsenenleben lang bei 5,5 lag. Ersteres deutet auf etwas Erworbenes hin: eine Ernährungsumstellung, die Schilddrüsenfunktion, die Menopause, ein Medikament. Letzteres wirft die Frage nach einer familiären Hypercholesterinämie auf, einer erblichen Erkrankung, die häufiger ist, als die meisten annehmen, und möglicherweise deutlich unterdiagnostiziert.

Die familiäre Vorgeschichte zählt hier ebenfalls. Eine Herzerkrankung bei einem Elternteil oder Geschwisterteil vor etwa 55 Jahren bei Männern bzw. 60 Jahren bei Frauen verändert das Bild erheblich.

Wonach du fragen solltest

Deine früheren Lipidwerte aus mehreren Jahren, damit du siehst, in welche Richtung es geht, statt nur einen einzelnen Messpunkt
ApoB, einmal, um zu sehen, ob es mit deinem LDL übereinstimmt
Lp(a), einmal im Leben. Es ist genetisch bedingt und reagiert nicht auf die Ernährung. Hier in Neuseeland geht das über Nutrisearch (wahrscheinlich auch anderswo)
Eine gründliche Bewertung deines Gesamtrisikos statt einer Entscheidung aufgrund einer einzigen roten Markierung in einer einzigen Zeile

Nichts davon ist ein Argument dafür, ein hohes LDL zu ignorieren, und nichts davon ist ein Argument dafür, jeden hohen Wert wie einen Notfall zu behandeln. Wir brauchen einfach das vollständige Bild. Gut zu wissen ist außerdem, dass Cholesterin schwankungsanfällig ist und als Teil unseres angeborenen Immunsystems auf Entzündungen, Krankheit, Infektionen, Verletzungen und auch auf Gewichtsverlust reagiert (wenn freie Fettsäuren mobilisiert werden, kann das LDL vorübergehend steigen) – deshalb lohnt sich ein Blick auf den Verlauf über die Zeit.